ADHD és szerhasználat: aktuális bizonyítékok és terápiás megfontolások

Az ADHD és a szerhasználati zavarok kapcsolata

Az ADHD-s gyermekek felnőve nagyobb veszélynek vannak kitéve az alkoholhasználati zavar tekintetében és több mint kétszer nagyobb valószínűséggel alakul ki náluk nikotinfüggőség, marihuána- és kokainabúzus vagy függőség (1. ábra). Az ADHD-val élő serdülők vagy fiatal felnőttek 15%-ánál áll fenn komorbid szerhasználati zavar (SUD), és a SUD-ral küzdő egyének 11%-ánál teljesülnek az ADHD kritériumai (1). Az eredmények arra utalnak, hogy a két betegség között nem véletlenszerű az átfedés: számos magyarázat született már e kapcsolatra.
Az ADHD-t és a SUD-t is nevezik diszinhibíciós zavarnak. Tehát mindkét kórkép hátterében ugyanaz a vulnerá­bi­litás áll. Az sem kizárt, hogy az ADHD-s jellemzők, például az impulzivitás, növelik a szerhasználat megkezdésének esélyét. Az ADHD-s gyermekek szignifikánsan nagyobb valószínűséggel próbálnak ki életük során különböző szereket, mint nem ADHD-s kortársaik (1. ábra).
Nem teljesen ismert, mi áll annak hátterében, hogy a korábbi vagy aktuális ADHD-diagnózis mellett magasabb a SUD kockázata. A perzisztáló ADHD, amely fokozott vulnerábilitást és/vagy az ellátás alacsony hozzáférhetőségét vagy hatásosságát jelezheti, jóval magasabb SUD aránnyal áll kapcsolatban (2). Az ADHD és a SUD magas együttes előfordulása külön figyelmet érdemel.

1. ábra A szerhasználat elkezdésének, az abúzusnak/függőségnek a becsült kockázati hányadosa (OR) ADHD-val élő gyermekeknél

Felmerül SUD gyanúja?

ADHD irányú kivizsgálás során el kell tudni különíteni az ADHD-t a jelentős részben megegyező tüneti képet mutató más betegségektől. Az aktív szerhasználattal jelentkezőknél kulcsfontosságú, hogy különbséget tegyünk a ténylegesen az ADHD és a szer okozta károsodások között. Utóbbiak is ronthatják a figyelmet, a koncentrációt és az impulzivitást. Sok pszichoaktív szernek van az ADHD tüneteihez hasonló akut hatása, például a krónikus marihuána használatnak, amely – akár 3 hét absztinencia után is fennmaradó – zavarokat okozhat a problémamegoldás, szervezés és fenntartott figyelem terén. Ezért érdemes lehet a szerhasználat kezelésével kezdeni, majd a pácienst hosszabb absztinencia után újra kivizsgálni ADHD irányában.
Sajnos nincs mindig lehetőség erre a stratégiára, főleg ha markáns, kezeletlen ADHD-tünetekkel jelentkezik a páciens, amelyek akadályozhatják, hogy kitartson és profitáljon a SUD-kezelésből. A társuló SUD és ADHD felismerése szempontjából a második legjobb opció tehát, ha az ADHD-tüneteket az absztinencia korai időszakában mérjük fel átfogóbban és arra fókuszálunk, vajon azok a szerhasználatot megelőzően is fennálltak-e?  Ez ésszerű, de nem egykönnyen megvalósítható javaslat, mivel a páciensnek fel kell idéznie az eredeti tünetek kialakulását, súlyosságát, ami különösen a komorbid ADHD-val és szerabúzussal élő betegeknél lehet problémás, hiszen mindkét kórkép rontja a neurokognitív funkciókat.
A gyermekkori funkcionalitás becsléséhez érdemes a szülőktől, tanároktól, az orvosi dokumentációból és a pszichológiai vizsgálatokból további információt szerezni. Bár felnőttek esetében gyakran nem elérhetőek ilyen, a feltételezett ADHD diagnózisát megerősítő adatok, azok sokszor segíthetnek eldönteni, gyermekkorban is fennállt-e az adott szimptóma és elsődleges vagy szerindukált ADHD-tünetről van szó?
ADHD és társuló SUD kivizsgálásakor mindig gondoljunk – bár ritka – a szimuláció lehetőségére, előfordulhat ugyanis, hogy az ADHD kezelésére adott stimulánsokat szeretné a beteg. A metilfenidát és az amfetamin-sók abúzuspotenciálja ma­gas és az illegális KIR stimulánsokhoz, például a kokainhoz hasonló eufóriaszerű érzést idézhetnek elő. Szerhasználati zavarral küzdő betegek tehát érdekeltek lehetnek abban, hogy hamis ADHD-diagnózist kapjanak, és így stimuláns gyógyszerekhez jussanak.
Az interneten mindenki számára elérhető a jellegzetes ADHD-s viselkedés leírása, így a stimulánsokra nem orvosi célból pályázók kellően „felkészülhetnek” a diagnosztikai kivizsgálás előtt. A páciens által elmondottakon kívül általában a neuropszichológiai vizsgálatokra támaszkodunk a diagnózis felállításakor, amelyek sajnos szintén megvezethetők szimulált tünetekkel. Tanácsos tehát más forrásokból is tájékozódni a páciens funkcionalitásáról, kü­lönösen figyelve olyan helyzetekre, amelyekkel kapcsolatban a beteg jelentősen több tünetről számol be, mint a hetero­anam­nézis.

Kezelés

Sok szülő fél, hogy a stimuláns gyógyszereknek iatro­gén hatásai lesznek a gyermeknél és emelkedhet a későbbi droghasználat veszélye. Ezzel szemben a gondviselők egy másik része – a gyors terápiás válaszban bízva – elsővonalbeli szerként használná a stimulánsokat még azon fiatal gyermekeknél is, akiknél csak a megfelelő viselkedésterápiás intervenciók (pl. szülő tréning) után kellene a farmako­te­rápiás lehetőségekről gondolkodni. A szülők egy­értel­mű­en azt szeretnék, ami a gyermeküknek a legjobb. A pszichiátereknek és más szakembereknek pedig fel kell készülni, hogy bizonyítékokkal alá tudják támasztani az ADHD kezelésére vonatkozó ajánlásokat a későbbi SUD kockázatát figyelembe véve.
Kevés bizonyíték szól a szenzitizációs elmélet mellett, amely szerint a stimuláns gyógyszerek használata növeli a későbbi SUD rizikóját. Egy metaanalízis eredményei arra utaltak, hogy a gyermekkori ADHD-ban alkalmazott stimulánsok nem növelik és nem is csökkentik a későbbi SUD kialakulásának kockázatát (3).
Az Amerikai Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Társaság irányelve előírja a pszi­choedukációt a ke­zelési lehetőségekről és a betegség várható lefolyásáról, a kiegészítő iskolai fejlesztést és – amennyiben a far­mako­terá­pia mellett döntenek – az FDA által engedélyezett gyógyszerek alkalmazását. A terápiás döntéseket a pácienssel és családjával közösen kell meghozni. Át kell beszélni az adott stimuláns kockázat-előny arányát és ad­verz hatásait (pl. alvászavar, étvágycsökkenés, növekedésbeli elmaradás), valamint tájékoztatni kell őket a stimu­láns­kezelés rugalmasságáról, amely lehetővé teszi a gyógyszermentes „szüneteket” hétvégente és szünidőben.
Ellentmondásosak a bizonyítékok arról, hogy a stimuláns gyógyszerek hatékonyan csökkentik-e az ADHD-s tüneteket és a társuló szerabúzust felnőttekben. Voltak vizsgálatok, amelyek kimutatták, hogy a stimuláns­terápiát követően csökkentek az ADHD és SUD tünetek, míg más tanulmányok csak az ADHD-tünetekben, vagy egyáltalán nem tapasztaltak javulást (4, 5). Sajnos az együttesen előforduló ADHD és SUD rontja a szerhasználat kezelésének prognózisát, ezért érdemes átgondolni az ADHD-terápia prioritását. Másrészről a társuló SUD is összefügg az ADHD-kezelés kedvezőtlenebb kimenetelével és gyakran javasolják, hogy előbb az aktív szerabúzust kezeljük és csak utána az ADHD-t. A SUD miatt alkalmazott pszicho­szo­ciális intervenciókat a páciens igényeihez kell igazítani az ADHD-tünetekre tekintettel, mert azok akadályozhatják a terápiás elköteleződésben és növelhetik a non­ad­herencia esélyét.
Komorbid ADHD és SUD esetén mindig javasolt a pszichoterápia. Ezen felül a nem stimuláns gyógyszerek (pl. atomo­xe­tin) és a nyújtott felszabadulású stimulánsok jöhetnek szóba: ezeknél kevesebb a visszaélés és a terjesztés, így előnyösebbek, ha szerabúzus veszélye áll fenn. Bár a nem stimulánsok kevésbé hatásosak az ADHD-tünetek kezelésében, köztes megoldást jelenthetnek a gyógyszeres kezelés hiánya és a stimulánsok között.
Minden pszichoaktív szerrel vissza lehet élni, ezért gondosan dokumentáljuk az összes kiadott vényt. Át kell beszélni a pácienssel, ha ismételt kérések vannak a dózis emelésére vagy a havi adag pótlására. Amennyiben korábban előfordult szerabúzus, a farmakoterápiás döntéseket ideális esetben a pácienssel, családtagjaival és házastársával/partnerével együttműködve hozzuk meg. Kulcsfontosságú, hogy hangsúlyozzuk: a gyógyszert az elrendelteknek megfelelően kell szedni. Ha a serdülőnél nagy a visszaélés vagy terjesztés kockázata, biztassuk a szülőket, hogy minden gyógyszert tartsanak egy zárt szekrényben, így kontrollálják gyermekük gyógyszerszedését.

Következtetések

Az ADHD fokozott kockázattal jár a szerhasználat megkezdése, az abúzus, illetve a dependencia szempontjából. Nincs arra bizonyíték, hogy az ADHD stimuláns­kezelése növelné a későbbi SUD rizikóját, bár ezen gyógyszereknél előfordulhat visszaélés vagy terjesztés. A gondos, több oldalról tájékozódó és developmentális szemléletű kivizsgálás mellett alaposan át kell gondolni az ADHD-farmakoterápia abúzusának lehetőségét. A nem stimulánson alapuló vagy nem gyógyszeres kezelés megfelelő lehet a magas SUD-kockázattal vagy aktuálisan SUD diagnózissal rendelkező ADHD-s pácienseknél. Ezen felül komorbid ADHD és SUD esetén bármely farmakoterápia mellett javasolt a pszicho­szociális intervenció.